"Городская детская клиническая больница"

О финансировании медицинской помощи и планах совершенствования системы ОСМС  

Сегодня за счет средств ОСМС люди могут получать медицинские услуги, которые раньше были доступны только платно.

За 7 месяцев 2022 года Фондом медстрахования профинансировано  95 млн консультаций узких специалистов и диагностических обследований, в том числе КТ, МРТ, ПЭТ,  12,6 тыс. дорогостоящих операций, из них порядка 4 тыс. услуг ЭКО, отметил в ходе брифинга на площадке СЦК председатель правления Фонда социального медицинского страхования Айдын Ашуев.

Для дальнейшего развития сферы предлагаются новые подходы к финансированию медицинской помощи с учетом поручений Главы государства.

Как отметил на брифинге глава ФСМС,система ОСМС была внедрена для устранения финансовых рисков здравоохранения, которые неизбежны при растущих государственных и частных расходах на медпомощь.

«С внедрением системы ОСМС предполагалось повысить объемы финансирования медуслуг, снизить карманные (личные) расходы населения, обеспечить равный доступ к медпомощи для всего населения, увеличить заработную плату медицинским работникам, развивать конкуренцию среди медицинских организаций, расширить перечень амбулаторно-лекарственного обеспечения. За 2,5 года внедрения обязательного социального медицинского страхования уже достигнуты значительные результаты», – отметил А. Ашуев.

П словам А.Ашуева, получили дополнительное финансирование те виды медпомощи, на развитие которых раньше не хватало денег. Значительно увеличилось количество поставщиков, причем больше половины из них (52%) – частные клиники.

Впервые за долгое время проводится планомерное ежегодное повышение заработной платы медицинских работников: в итоге средняя зарплата врачей увеличена с 189 до 415 тыс. тенге, а среднего медперсонала – с 120 до 230 тыс. тенге.

Актуальным остается вопрос охвата населения системой ОСМС. Айдын Ашуев подчеркнул важность межведомственной работы по вовлечению населения в систему ОСМС – совместно с местными исполнительными органами, территориальными подразделениями Комитета госдоходов, Министерства внутренних дел и медицинскими организациями.

Фондом соцмедстрахования особое внимание уделяется обратной связи с населением по всем каналам коммуникаций.

 «За 7 месяцев в Единый медицинский информационный call-центр поступило почти 460 тыс. обращений. При этом 93% обращений – это вопросы консультативного характера», – отметил Айдын Ашуев.

При этом в Фонд поступило более 13 тыс. жалоб (3% от общего числа обращений). Самыми частыми являются жалобы на непредоставление медицинским работником медицинской помощи на уровне поликлиники,  требующейся по медицинским показаниям – 26%, некачественное оказание медицинской помощи – 23%; длительное ожидание КДУ (в том числе консультации профильных врачей, КТ, МРТ и др.) – 8,4%. По жалобам, требующим детального рассмотрения, специалистами Фонда инициируется внеплановый мониторинг.

Как подчеркнул глава Фонда, оплата медорганизациям за оказанные медуслуги производится только после проведения мониторинга качества и объема медицинских услуг. По итогам 7 месяцев текущего года Фондом были выявлены несоответствия и в отношении поставщиков применено более 882,6 тыс. дефектов на сумму 11,8 млрд тенге.

В ходе своего выступления глава Фонда озвучил планы по совершенствованию работы системы ОСМС. Совместно с другими участниками системы – уполномоченным органом в лице Министерства здравоохранения, Агентством по стратегическому планированию и реформам, а также региональными управлениями здравоохранения и непосредственно медицинскими организациями – разрабатываются новые концептуальные подходы к решению проблем. 

Как отметил Айдын Ашуев, для обеспечения прозрачности процессов, Фондом разработана и пилотируется информационная система, в которой предусмотрено проведение деперсонализированного перекрестного и сквозного мониторинга.

«Это, во-первых, исключает коррупционные риски, а во-вторых – позволяет эксперту видеть в данной системе маршрут пациента на каждом этапе получения медпомощи (начиная с приема участкового врача, заканчивая лекарственным обеспечением и реабилитацией)», – объяснил значимость разработанной информсистемы глава Фонда.

Кроме того, планируется внедрить механизм индивидуальной верификации для подтверждения факта получения медицинской услуги. В дальнейшем его могут использовать для оценки качества медицинской помощи. Таким образом, люди будет видеть, какие услуги они получили и в каком количестве, а Фонд будет учитывать это при оплате за оказанные медуслуги.

Также глава Фонда отметил вопросы работы Служб поддержки пациентов и внутреннего аудита в медорганизациях. Совместно с поставщиками прорабатываются системные подходы к повышению их эффективности.  

Директор департамента координации ОСМС Министерства здравоохранения РК Гулжан Шайхыбекова в свою очередь отметила, что в рамках поручения Главы государства по пересмотру подходов по финансированию отрасли предполагается реализовать ряд мер.

«Необходимо проработать вопрос дофинансирования расходов на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (порядка 200 млрд тенге ежегодно) и взносов государства на ОСМС за 15 льготных категорий населения (2023 год – 232 млрд тенге, 2024 год – 306 млрд тенге, 2025 год – 354 млрд тенге). Также законодательно урегулировать объединение финансовых потоков пакетов ГОБМП и ОСМС для упрощения администрирования средств и в целях их эффективного использования», – отметила она.

Справочно:

До внедрения медицинского страхования накопленный дефицит финансирования отрасли оценивался на уровне более 362 млрд тенге ежегодно. Согласно данным Национальных счетов здравоохранения, с увеличением объемов финансирования карманные расходы населения снизились на 6,5% (с 34% до 27,5%).

По поручению Главы государства были приняты меры для вовлечения незастрахованных в систему ОСМС. В этой связи в июле были приняты изменения в Закон «Об обязательном социальном медицинском страховании», которые предусматривают альтернативный способ участия в системе ОСМС – при оплате за 12 будущих месяцев.

Как показывает статистика, обращаются с жалобами в Фонд для защиты своих прав чаще жители городов Алматы (2,8 тыс. обращений), столицы (2,3 тыс.), Карагандинской области (порядка 1 тыс. обращений), Восточно-Казахстанской и Алматинской (по 900 обращений) областей. Реже всего обращаются жители Северо-Казахстанской (220), Атырауской (224) и Кызылординской (около 300) областей.

В call-центре Фонда функционирует система СRМ (Customer Relationship Management — cистема управления взаимоотношениями с клиентами), где предусмотрена трехуровневая модель обработки обращений граждан. На первом, то есть консультационном уровне закрывается, более 90% обращений. На втором уровне рассматриваются жалобы, которые требуют решения в самих медорганизациях. На третьем уровне проводится анализ причин обращений на предмет системности и контроля качества ответов от медорганизаций.

В рамках внепланового мониторинга по итогам жалоб за 6 месяцев 2022 года по стране были применены 928 дефектов на сумму 28 млн тенге. За нарушение условий договора со стороны поставщиков была применена неустойка в 61 случае, сумма возврата составила 25,1 млн тенге. Хочу отметить, что данные виды проверок по итогам жалоб позволяют не только защитить права конкретного пациента, но и предупредить системные нарушения.