ScreenReader 
Топик 1
В своем Послании народу Казахстана 1 сентября 2022 года Глава государства отметил, что в результате хронического недофинансирования здравоохранения застрахованные граждане недополучают положенный им объем медицинских услуг.
В рамках поручения Главы государства по пересмотру подходов по финансированию отрасли предполагается реализовать ряд мероприятий.
«Необходимо проработать вопрос дофинансирования расходов на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и взносов государства на ОСМС за 15 льготных категорий населения. Также законодательно урегулировать объединение финансовых потоков пакетов ГОБМП и ОСМС для упрощения администрирования средств и в целях их эффективного использования», – сообщила на брифинге в СЦК директор департамента координации ОСМС Министерства здравоохранения РК Гулжан Шайхыбекова.
Кроме того, для полноценного запуска добровольного медицинского страхования в условиях ОСМС будут определены направления медицинской помощи и перечни услуг для покрытия добровольным медицинским страхованием, а также законодательно закреплено и реализовано вмененное медицинское страхование иностранцев, в частности трудовых мигрантов и иностранных студентов.
«Для расширения охвата незастрахованного населения системой ОСМС с 5 сентября 2022 года вступили в силу поправки в Закон Об ОСМС, предоставляющие альтернативный механизм вхождения в систему самостоятельных плательщиков путем оплаты взносов на ОСМС за 12 месяцев вперед и аннулированием задолженностей за прошедшие месяцы. В настоящее время проводится активная разъяснительная работа», – подчеркнула Г. Шайхыбекова.
При этом, по ее словам, в акиматы направлено прогнозное количество лиц, подлежащих охвату до конца года в количестве порядка 300 тыс. человек.
«Также государственными органами проводятся мероприятия по формализации платформенной занятости, что позволит вовлечь в систему ОСМС до 500 тыс. человек», – заключила представитель Минздрава.
Топик 2
За 7 месяцев текущего года ФСМС профинансировано порядка 95 млн медуслуг
Председатель правления Фонда социального медицинского страхования Айдын Ашуев в своем выступлении на брифинге Службы центральных коммуникаций «О ходе реализации ОСМС и планах по улучшению системы медстрахования в рамках Послания Главы государства» отметил некоторые результаты реализации системы ОСМС.
Как отметил глава Фонда, сейчас за счет средств ОСМС люди могут получать медуслуги, которые раньше были доступны только платно. Так, за 7 месяцев 2022 года Фондом профинансировано 95 млн консультаций узких специалистов и диагностических обследований, в том числе дорогостоящие обследования – КТ, МРТ, ПЭТ.
«Еще 3 года назад такая дорогостоящая диагностика была доступна бесплатно только отдельным категориям граждан, и по ней практически отсутствовали поставщики. Частные клиники активно расширяют перечень медицинских услуг, вкладывая инвестиции в современное оборудование, сервисную часть», – подчеркнул Айдын Ашуев.
По данным ФСМС, только в этом году в полтора раза выросли объемы высокотехнологической помощи. За 7 месяцев проведено порядка 12,6 тыс. дорогостоящих операций.
«В том числе, по программе «Ансаған сәби» из 7 тысяч ЭКО процедур, за 7 месяцев Фондом профинансировано порядка 4 тыс. репродуктивных услуг. За каждой пройденной программой ЭКО стоят семьи, которые по состоянию здоровья и в силу дороговизны процедуры не могли себе позволить счастье материнства и отцовства», – добавил глава ФСМС.
«Таким образом, система ОСМС создает определенные благоприятные условия для финансирования медпомощи, но теперь на первый план выходит сама организация медицинской помощи, уровень менеджмента в клиниках, правильная маршрутизация пациентов», – обратил внимание А.Ашуев.
Топик 3
О мерах по вовлечению граждан в систему ОСМС рассказал глава ФСМС Айдын Ашуев
В ходе своего выступления в Службе центральных коммуникаций Председатель правления Фонда социального медицинского страхования подчеркнул важность межведомственной работы по вовлечению населения в систему ОСМС.
По словам Айдына Ашуева, вопрос охвата населения системой ОСМС является актуальным. Несмотря на то, что медстрахование в Казахстане работает с 2020 года, а платежи на ОСМС являются обязательными для всех, порядка 3,2 млн человек до сих пор остаются незастрахованными.
«По поручению Главы государства были приняты меры для вовлечения незастрахованных в систему ОСМС. В этой связи в июле были приняты изменения в Закон «Об обязательном социальном медицинском страховании», которые предусматривают альтернативный способ участия в системе ОСМС», – отметил он.
Ранее для получения статуса застрахованного нужно было иметь взносы за 12 прошедших месяцев. При отсутствии платежей в этом периоде возникала задолженность. Теперь же статус можно получить, оплатив взносы за 12 будущих месяцев, что позволит иметь доступ к медпомощи в ОСМС в течение предстоящего года. Новый механизм заработал с 5 сентября. Ожидается, что данным способом воспользуются порядка 30% незастрахованных.
Председатель правления ФСМС подчеркнул, что важна межведомственная работа по вовлечению населения в ОСМС – совместно с местными исполнительными органами, территориальными подразделениями Комитета госдоходов, Министерства внутренних дел, медицинскими организациями.
«Пользуясь сегодняшней площадкой, призываю тех, кто остаются вне системы ОСМС, стать ее участниками. Застрахованные не ограничены в объеме и стоимости медицинских услуг. К примеру, самостоятельные плательщики, выплачивающие в ОСМС минимальные отчисления в пределах 36 тысяч тенге за год, получают доступ к широкому спектру медицинской помощи, и сумма их взносов при этом не имеет значения», – обратился к гражданам глава Фонда.
Топик 4
Более 460 тыс. обращений поступило в Фонд за 7 месяцев 2022 года – А. Ашуев
Как было отмечено в ходе брифинга, Фонд соцмедстрахования реализует задачи по закупу и оплате медицинской помощи для населения, экспертизе качества оказанной медпомощи и защите прав пациентов. При этом Фондом особое внимание уделяется обратной связи с населением по всем каналам коммуникаций.
«За 7 месяцев в Единый медицинский информационный call-центр поступило почти 460 тыс. обращений. При этом 93% обращений – это вопросы консультативного характера», – отметил Айдын Ашуев.
Наиболее востребованным каналом связи для населения остается call-центр 1406. На втором месте по популярности мобильное приложение «Qoldau 24/7». Также удобными являются сервисы: официальный сайт Фонда – fms.kz и Сактандыру-бот в Телеграмм.
«Структура обращений показывает, что по всем случаям неудовлетворенности качеством медпомощи и другими вопросами здравоохранения, граждане направляют жалобы в наш Фонд для принятия оперативных мер. Всего за 7 месяцев к нам поступило более 13 тыс. жалоб (3% от общего числа обращений)», – привел данные спикер.
Он отметил, что самыми частыми являются жалобы на непредоставление медицинским работником медицинской помощи на уровне поликлиники, требующейся по медицинским показаниям – 26%, некачественное оказание медицинской помощи – 23%; длительное ожидание КДУ (в том числе консультации профильных врачей, КТ, МРТ и др.) – 8,4%.
«Мы видим по обращениям граждан, публикациям в социальных сетях, что нередко случаи, когда пациенты не могут попасть на прием к профильному специалисту. Причины разные: врач в отпуске; врач не успевает принимать весь поток пациентов. В итоге нарушаются права пациента в части длительности ожидания КДУ. В данном случае клиника должна направить пациента по соисполнению в другую медорганизацию, даже если с ней нет договора. Договор заключается автоматически при формировании направления», – отметил Айдын Ашуев.
В call-центре функционирует система СRМ (Customer Relationship Management – cистема управления взаимоотношениями с клиентами), где предусмотрена трехуровневая модель обработки обращений граждан. На первом, то есть консультационном уровне закрывается, более 90% обращений. На втором уровне рассматриваются жалобы, которые требуют решения в самих медорганизациях. На третьем уровне проводится анализ причин обращений на предмет системности и контроль качества ответов от медорганизаций.
По жалобам, требующим детального рассмотрения, специалистами Фонда инициируется внеплановый мониторинг с применением мер экономического воздействия. В рамках внепланового мониторинга по итогам жалоб за 6 месяцев 2022 года по стране были применены 928 дефектов на сумму 28 млн тенге. За нарушение условий договора со стороны поставщиков была применена неустойка в 61 случае, сумма возврата составила 25,1 млн тенге.
Топик 5
Более 882 тыс. дефектов было выявлено экспертами ФСМС при проведении мониторинга – Айдын Ашуев
Как было отмечено в ходе брифинга СЦК главой Фонда социального медицинского страхования, оплата медорганизациям за оказанные медуслуги производится только после проведения мониторинга качества и объема медицинских услуг. По итогам 7 месяцев текущего года Фондом были выявлены несоответствия и в отношении поставщиков применено более 882,6 тыс. дефектов на сумму 11,8 млрд тенге.
На сегодняшний день для обеспечения качества медицинской помощи проводятся текущий, целевой, внеплановый, проактивный виды мониторинга.
«Наибольшее количество дефектов выявлено у поставщиков, оказывающих КДУ. Зачастую на оплату было предъявлено необоснованно завышенное количество услуг, к примеру, оказали 1 услугу, а предъявили на оплату 3 услуги», – привел пример глава Фонда.
В том числе экспертами Фонда было выявлено более 28 тыс. неподтверждённых случаев оказания медуслуг, то есть «приписок», на общую сумму к снятию 214,2 млн тенге, 99% выявленных случаев встречаются при оказании КДУ.
Кроме того, Фондом внедрен и проводится в течении 2 лет проактивный мониторинг, при котором к выявленным нарушениям не применяются штрафные санкции, а дается возможность устранить их в течении 45 дней. По прошествии данного срока снимаются с оплаты суммы, по которым дефекты не устранены. По итогам 2021 года поставщики воспользовались данной возможностью, и из выявленных 7 млрд тенге, были устранены нарушения на сумму 5,3 млрд тенге.
Топик 6
Как ФСМС стимулирует повышение качества медпомощи, рассказал Айдын Ашуев
Глава Фонда в ходе выступления на брифинге в Службе центральных коммуникаций озвучил планы по совершенствованию работы системы ОСМС. Совместно с другими участниками системы – уполномоченным органом в лице Министерства здравоохранения, Агентством по стратегическому планированию и реформам, а также региональными управлениями здравоохранения и непосредственно медицинскими организациями – разрабатываются новые концептуальные подходы к решению проблем.
Как отметил Айдын Ашуев, для обеспечения прозрачности процессов, Фондом разработана и пилотируется информационная система, в которой предусмотрено проведение деперсонализированного перекрестного и сквозного мониторинга.
«Это, во-первых, исключает коррупционные риски, а во-вторых – позволяет эксперту видеть в данной системе маршрут пациента на каждом этапе получения медпомощи, начиная с приема участкового врача, заканчивая лекарственным обеспечением и реабилитацией», – объяснил значимость разработанной информсистемы глава Фонда.
Кроме того, Айдын Аушев рассказал о намерении Фонда внедрить механизм индивидуальной верификации для подтверждения факта получения медицинской услуги.
«В дальнейшем этот же механизм может использоваться и для оценки качества медицинской помощи. Таким образом, люди будет видеть, какие услуги они получили и в каком количестве, а Фонд будет учитывать это при оплате за оказанные медуслуги», – поделился планами спикер.
Также глава Фонда отметил вопросы работы Служб поддержки пациентов.
«При получении жалоб от граждан мы видим, что большинство из них можно решить на уровне Служб поддержки пациентов и внутреннего аудита в медорганизациях, при условии поставленной работы в данных подразделениях. Учитывая это, совместно с поставщиками прорабатываются системные подходы к работе служб внутреннего аудита и поддержки пациентов», – сказал он.
По мнению главы ФСМС, для решения общих проблем, которые напрямую влияют на доступность и качество медицинской помощи, необходимы системные подходы к повышению уровня менеджмента в медицинских организациях, привлечению местными исполнительными органами дополнительных средств на обновление материально-технической базы, медицинских кадров.
«При этом для развития пациенториентированной системы здравоохранения Фондом в части финансирования медицинских услуг планируется внедрение механизмов, стимулирующих повышение качества, доступности, и поддержки долгосрочных инвестиций», – заключил он.
